Viêm đại tràng mạn Y6

Ngô Đức Lộc

VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN Y6

1. Lâm sàng nhập viện: đau bụng, rối loạn đi tiêu

- Đau bụng kiểu đại tràng: đau dọc khung đại tràng kèm theo cảm giác muốn đi tiêu, sau khi đi tiêu thì giảm đau; đau quặn từng cơn trên nền đau âm ỉ; thường đau nhiều ở hố chậu hai bên.

- Rối loạn đi tiêu: thay đổi thói quen đi tiêu. Tiêu chảy vài lần là dữ lắm, nếu đi cả chục lần thì nên nghi ngờ chẩn đoán bệnh đại tràng.

- Tính chất phân: đàm, máu hoặc tiêu phân sống. Phân đàm, máu gợi ý hội chứng lỵ. Tiêu phân sống trong bệnh đại tràng chỉ thấy cọng rau, còn tiêu phân sống trong hội chứng kém hấp thu là ăn cái gì ra cái nấy, có thể thấy luôn sớ thịt, mỡ trong phân. Ngoài ra lâm sàng hội chứng kém hấp thu đập vào mắt bác sĩ đầu tiên là tình trạng thiểu dưỡng, suy kiệt của bệnh nhân.

- Mót rặn: biểu hiện tổn thương thực thể (loại trừ ngay IBS khỏi chẩn đoán phân biệt)

2. Thăm trực tràng: THAO TÁC QUAN TRỌNG BẬC NHẤT!!!

3. Chẩn đoán nguyên nhân:
- VĐT do amip: đau bụng, mót rặn, tiêu máu
- VĐT do vi khuẩn: lao, samonella
- VĐT do nấm: cơ địa suy giảm miễn dịch
- VĐT xuất huyết: đau bụng, tiêu máu, thể trạng suy sụp
- VĐT màng giả: kháng sinh kéo dài (sau dùng 4 ngày hoặc sau ngưng thuốc 2 tuần)
- Viêm túi thừa
- Chẩn đoán phân biệt với K đại tràng, IBS, hội chứng kém hấp thu.

4. Cận lâm sàng giúp chẩn đoán

- Nội soi đại tràng và sinh thiết: nếu đã chỉ định nội soi thì không làm X-quang. Trường hợp cơ sở y tế không có điều kiện nội soi thì mới cho X-quang. Về giá thành, nội soi đại tràng là 400k và X-quang đại tràng cản quang là 200k. Nội soi cho chẩn đoán xác định, X-quang chỉ gợi ý có bất thường, ngoài ra BN còn bị ăn tia. Viêm đại tràng mạn là những bệnh lý có tổn thương niêm mạc đại tràng, nên nội soi phải mô tả mức độ tổn thương của niêm mạc đại tràng. Mức độ viêm của niêm mạc đại tràng trên nội soi từ nhẹ đến nặng là sung huyết, xuất huyết, loét, giả mạc, và túi thừa viêm. Ngoài ra khi nội soi nếu phát hiện polyp đại tràng phải tiến hành sinh thiết làm giải phẫu bệnh, sau đó mỗi năm phải kiểm tra lại một lần. Phân loại polyp:

+ polyp tăng sản: thường kích thước nhỏ, nằm ở đoạn cuối, không hóa ác tính
+ polyp dạng tuyến tăng sản: có khả năng chuyển thành ung thư

- Xét nghiệm phân: tìm hồng cầu (phản ứng Weber-Mayer), amip
+ 3 ngày trước đó tránh dùng thức ăn và thuốc ảnh hưởng đến kết quả XN
+ tốt nhất nên lấy tại phòng XN, hoặc sau khi lấy gởi ngay đi XN do đời sống amip ngắn
+ lọ đựng phân ghi tên, tuổi, ngày và giờ lấy bệnh phẩm
+ lấy phân những chỗ bất thường như đàm, máu; không lẫn nước tiểu
+ lượng phần cần lấy thường bằng hạt đậu
+ giữ bệnh phẩm ở nhiệt độ cơ thể trong lúc gởi xét nghiệm

- Công thức máu:
+ có thiếu máu tức là có tổn thương thực thể, ít nghĩ đến các bệnh rối loạn chức năng
+ công thức bạch cầu có lympho tăng nghi ngờ nhiễm trùng mạn tính
+ công thức bạch cầu có eosinophil tăng nghi ngờ nhiễm KST

- Các marker viêm (BC, CRP): thường không tăng không VĐT mạn

5. Điều trị viêm đại tràng mạn
- ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN LÀ QUAN TRỌNG NHẤT!!!
- Điều chỉnh nhu động đại tràng
- Điều chỉnh rối loạn đi tiêu
- Chế độ ăn phù hợp

5.1. Điều trị nguyên nhân:

- VĐT mạn do lao:
+ phác đồ lao ngoài phổi: 2SRHZ/4RH???
+ thận trọng nếu chỉ định corticoid để phòng biến chứng tắc ruột (dấu Koenig)
+ phẫu thuật khi có biến chứng

- VĐT mạn do amip: metrodinazole 30 mg/kg/ngày x 7-10 ngày: viên nén 250mg, BN 50kg cần dùng 6 viên/ngày. Tác dụng phụ chủ yếu ở đường tiêu hóa, gây đau bụng và nôn ói khiến nhiều BN không tuân thủ được điều trị. Khi chỉ định cần giải thích tác dụng phụ của thuốc cho BN hiểu, sau 3 ngày điều trị các tác dụng phụ đó sẽ biến mất. Còn nếu không được thì có thể sử dụng các thuốc thế hệ sau giá thành mắc hơn, chẳng hạn như tinidazole (fasigyn 500mg) hoặc secnidazole (flagentyl 500mg) liều 3-4 viên/ngày x 5 ngày.

- Viêm đại trực tràng xuất huyết:
+ đánh giá mức độ nhẹ vs. nặng: số lần tiêu chảy, mạch, nhiệt độ, Hb
+ nhịn ăn và nuôi ăn đường tĩnh mạch, xem xét truyền máu
+ thuốc điều trị chính yếu là kháng viêm 5ASA: mesalamin
+ thời gian điều trị kéo dài: tấn công 4-6 tuần, duy trì 1-2 năm
+ phối hợp thêm corticoid nếu thể nhẹ không đáp ứng 5ASA, hoặc thể nặng

5.2. Điều chỉnh nhu động đại tràng: dùng 1 trong 2 nhóm
- Nhóm trimebutin (điều chỉnh đám rối thần kinh): debridat 100mg 1-2 viên x 3 lần/ngày
- Nhóm mebeverine (ức chế kênh calci): duspatalin 100mg 2 viên x 2 lần/ngày

5.3. Điều chỉnh rối loạn đi tiêu:
- Táo bón dùng nhuận tràng thẩm thấu: macrogol
+ forlax 10g: 1-2 gói/ngày
+ mỗi gói pha trong một ly nước, hiệu quả trong 24-48 giờ sau khi uống
+ nên dùng cách xa những thuốc khác ít nhất 2 giờ
- Tiêu chảy dùng băng niêm mạc đại tràng: smecta
+ smecta 3g: 3 gói/ngày
+ mỗi gói pha trong một ly nước, hiệu quả trong 24-48 giờ sau khi uống
+ nên dùng cách xa những thuốc khác ít nhất 2 giờ
- Không nên dùng thuốc cầm tiêu chảy: vì nguy cơ gây biến chứng phình đại tràng XH.

5.4. Chế độ ăn cho BN mắc bệnh đại tràng:
+ Táo bón: giảm chất béo, tăng chất xơ, ăn nhiều bữa nhỏ
+ Tiêu chảy: không ăn chất xơ như rau sống, trái cây khô và còn sống
+ Tránh các chất kích thích như trà, cà phê, sô cô la…
+ Hạn chế các sản phẩm từ sữa, nên thay thế bằng sữa đậu nành là tốt nhất!!!
+ Hạn chế mỡ: các món chiên, xào, rán
+ Tránh các loại thuốc kháng viêm: aspirin, ibuprofen
+ Uống 1 viên đa sinh tố mỗi ngày: khắc phục thiếu acid này do dùng sulfasalazine.